Enfermedad de Lyme. ¿Cómo diagnosticar y tratar esta enfermedad? [WYWIAD]

El año pasado se confirmaron en Polonia 25.244 casos de enfermedad de Lyme y 659 casos de encefalitis transmitida por garrapatas. Aunque estadísticamente sólo cada 20 garrapatas infectan espiroquetas del género Borrelia, y la enfermedad de Lyme en humanos es bastante fácilmente tratable, esta enfermedad suscita miedo y controversia en la comunidad científica. Los especialistas en enfermedades infecciosas, el autogobierno médico y el comité parlamentario de salud protestaron contra las formas experimentales de tratamiento. En abril de este año, el Tribunal Administrativo Regional de Varsovia rechazó la denuncia de un organismo médico, coincidiendo con la opinión del Defensor del Paciente, que advirtió que el uso frecuente de antibióticos en el tratamiento de la enfermedad de Lyme no se ajusta al estado de los conocimientos médicos. y es peligroso para los pacientes.

Capítulo: ¿Tenemos cada vez más miedo a la enfermedad de Lyme? ¿Hay más casos de la enfermedad?

Profesor Milos Barczewski: Recientemente han aparecido muchos informes sobre nuevas garrapatas y enfermedades transmitidas por garrapatas y la epidemiología ha cambiado. Estos cambios no son significativos, pero el problema puede describirse como «relacionado con el futuro». La razón principal es el cambio climático: es cálido y seco y nuestros inviernos están libres de heladas. El hecho de que la gente pase mucho tiempo en zonas boscosas aumenta el riesgo de contraer arbovirus (los arbovirus se transmiten por artrópodos, especialmente garrapatas). Pero recordemos que esto es sólo alrededor del 5 por ciento de las picaduras de garrapatas que provocan la enfermedad de Lyme, incluso si la garrapata está infectada. La enfermedad de Lyme es curable. ¡Sabemos reconocer esta enfermedad y tratarla eficazmente!

Bab: Entonces, ¿por qué existe tal sobredetección de la enfermedad de Lyme? Al parecer sólo el 10 por ciento de los pacientes remitidos a especialistas tienen sospecha confirmada de enfermedad de Lyme.

MP: La enfermedad de Lyme se diagnostica en función del cuadro clínico, el síntoma temprano más común es el llamado eritema migratorio y la serología, es decir, la presencia de anticuerpos en la sangre. Si el cuadro clínico es típico y las pruebas de anticuerpos son positivas, el diagnóstico es sencillo. Sin embargo, si el eritema, por ejemplo, no es típico en su apariencia, es decir, aumenta de tamaño, como el ojo de un búfalo, o extiende ondas en la superficie del agua, o se localiza en la zona poplítea o del cabello. y no tiene un borde definido, entonces puede ser un problema en el diagnóstico. A veces, una picadura de garrapata es solo una picadura, que es una reacción localizada de no más de 3-5 cm y no es enfermedad de Lyme. Además, tenemos otras formas clínicas, como la neuroborreliosis, la miocarditis y la artritis, que muchas veces suponen un desafío clínico.

PAP: ¿Las pruebas serológicas finalmente decidirán esto?

MP: La serología, la presencia de anticuerpos en la sangre, puede persistir durante años después de que la enfermedad de Lyme se trata adecuadamente (y, por lo tanto, se inactiva). El sobrediagnóstico suele deberse a que la prueba de anticuerpos es una prueba inmunológica. No diferencia entre memoria inmune, es decir, enfermedad de Lyme previa, y enfermedad de Lyme activa. Tenemos formas de hacer más probable el diagnóstico, pero no es una prueba que detecta las espiroquetas en sí, es decir, detecta la bacteria directamente.

Un resultado positivo de la prueba a menudo se asocia con enfermedades no específicas no relacionadas con Lyme: dolor en las articulaciones, por ejemplo debido a la degeneración; Dolor de cabeza, este es un dolor de cabeza en racimos; Síntomas neuropsiquiátricos, depresión, deterioro de la concentración y sensación de fatiga crónica. Lamentablemente, hay unidades médicas que llevan muchos años tratando estos síntomas inespecíficos con antibióticos, y no entienden o no quieren entender que los antibióticos no tratan los anticuerpos.

Los anticuerpos son una función de nuestro sistema inmunológico y los antibióticos no harán que los anticuerpos desaparezcan. Es nuestro sistema inmunológico el que debe sofocar esta respuesta a la espiroqueta, que a veces lleva meses, a veces años. Las investigaciones no han confirmado que el tratamiento con antibióticos a largo plazo o varios meses sea eficaz, necesario o inofensivo. Después de todo, sabemos que los antibióticos seleccionan bacterias resistentes a los medicamentos y causan daño a las poblaciones. El uso generalizado de antibióticos está creando más bacterias resistentes a los antibióticos y ya no tendremos personas a quienes tratar en el futuro. El uso repetido y prolongado de antibióticos puede causar daño permanente al hígado, el páncreas y los riñones.

Bab: ¿Cómo es posible que haya un desacuerdo tan serio en el mundo científico sobre el tratamiento de la enfermedad de Lyme y que algunos médicos ofrezcan tratamiento con antibióticos durante meses, además de métodos de tratamiento alternativos, por ejemplo con ozono u oxígeno en un ¿cámara hiperbárica?

MP: La fuente del problema es la creación de dos conjuntos de recomendaciones en los Estados Unidos de América. Las recomendaciones IDSA, es decir, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, y las recomendaciones ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society), creadas por médicos y pacientes con enfermedad de Lyme.

PAP: ¿IDSA es la única que opera de acuerdo con los estándares internacionales reconocidos por la Sociedad Polaca de Epidemiólogos y Médicos de Enfermedades Infecciosas?

MP: Sí. Funciona de acuerdo con los principios de la medicina basada en hechos y conocimientos científicos. De acuerdo con los principios de la buena práctica clínica. Sin embargo, el problema de las recomendaciones del ILADS es que algunas suposiciones provienen de estudios in vitro, es decir, estudios preclínicos remotos. Estas pruebas de laboratorio se trasladan a la “clínica”, lo cual no es cierto. Toda la estructura de la medicina basada en la evidencia -y esto se aplica no sólo a las enfermedades infecciosas, sino también a la cardiología, la neurociencia, la inmunología, la gastroenterología- es tal que tenemos un ensayo clínico para un nuevo fármaco, basado en datos de múltiples etapas clínicas. Ensayos en humanos, evaluando seguridad y eficacia. Las pruebas de laboratorio no proporcionan ese conocimiento, por lo que no pueden traducirse en medidas terapéuticas.

PAP: ¿Qué le diría a un paciente que lleva varios años “curado” de la enfermedad de Lyme?

MP: No existe la “enfermedad de Lyme crónica”. La enfermedad de Lyme se clasifica en temprana y tardía. Aconsejo a los pacientes que consulten a un especialista en enfermedades infecciosas que esté familiarizado con las directrices, especialmente a la Sociedad Polaca de Epidemiólogos y Médicos de Enfermedades Infecciosas.

PAP: No existe el adjetivo “sabio” en las tarjetas de visita de los médicos, pero en las oficinas o en los sitios web hay certificados, diplomas, confirmaciones de formación, etc. Al ver el diploma de la Sociedad Internacional de Enfermedad de Lyme en la oficina, el paciente gana confianza en lugar de escepticismo.

MP: Estoy de acuerdo. En el mundo actual (medios electrónicos, redes sociales) es muy difícil distinguir entre el conocimiento que se basa en hechos y el conocimiento que son noticias falsas, en este caso un tratamiento falso, un tratamiento incorrecto. No tengo una respuesta preparada sobre cómo lidiar con esto. Como asesor nacional, trato de garantizar que la formación de los especialistas en enfermedades infecciosas sea del nivel adecuado. Para que todos sepan cómo tratar la enfermedad de Lyme, cuándo y cuándo detenerla.

Al tratar la enfermedad de Lyme, debemos confiar en hechos, no en noticias falsas. Veo el problema no sólo en los médicos, sino también en la confianza de los pacientes. Y comprenda que la enfermedad de Lyme no es la única enfermedad en el mundo. A menudo, enfermedades inespecíficas pueden servir como «máscara» para la depresión, la esclerosis múltiple, las enfermedades degenerativas de las articulaciones y las enfermedades autoinmunes. ¡No es que los médicos rechacen el tratamiento a nadie! Queremos que este tratamiento se dirija a la enfermedad real. Primero, ¡sin daño, sin falta! Esta es nuestra bandera en medicina. Escuchemos a las autoridades médicas. Eduquemos. Me gustaría que se difundan estos mensajes: Primero, que la enfermedad de Lyme, especialmente la enfermedad de Lyme temprana, es curable hasta en un 98 por ciento. En segundo lugar, el tratamiento con antibióticos debe durar entre 14 y 28 días. Actualmente existe una tendencia a acortarlo. Si a alguien le ofrecen meses de tratamiento, resulta útil preguntarse en qué datos se basa el ensayo.

PAP: Los pacientes a menudo preguntan, pero ¿existe una respuesta adecuada de la comunidad médica a las recomendaciones del ILADS, que estipulan tratamientos prolongados con una combinación de antibióticos?

MP: Hay una reacción. Las recomendaciones deben desarrollarse sobre la base de ensayos clínicos. Tienen su propio poder. A falta de un ensayo clínico, intentamos asegurarnos de que esta recomendación vaya acompañada de un comentario apropiado de que se basa en evidencia muy baja o que no se ha implementado en absoluto.

PAP: Las recomendaciones del ILADS pueden parecer un «rescate» para quienes reciben un diagnóstico tardío de la enfermedad de Lyme, varios años después de haber sido picados por una garrapata.

PB: Y aquí hay que ser precisos: no existe una enfermedad de Lyme crónica, pero sí una enfermedad de Lyme de aparición tardía, en forma de neuroborreliosis, artritis o dermatitis atrófica. Puede ocurrir incluso varios años después de la picadura de una garrapata. La enfermedad de Lyme de aparición tardía es difícil de diagnosticar y un poco más difícil de tratar. Pero es curable. En lugar de antibióticos orales, los antibióticos se administran por vía intravenosa durante un máximo de un mes. No utilizamos métodos ni teorías ILADS, porque no es una operación de rescate, sino un tratamiento que el paciente puede pagar con su salud.

PAP: En estos casos más difíciles, ¿se repite el tratamiento también según las recomendaciones de IDSA, si es necesario? ¿Se realizan pruebas de anticuerpos varias veces?

MP: Sí. Si tenemos dudas siempre sugerimos tratamiento. Con control del efecto serológico. Con la selección del tratamiento antibiótico adecuado. Así que tiene sentido repetirlo después de un tiempo. Utilice el antibiótico adecuado, con mayor frecuencia por vía intravenosa, para penetrar más profundamente en las articulaciones y el sistema nervioso central. Me gustaría enfatizar que prácticamente no ocurren muertes por la enfermedad de Lyme. Anualmente se producen muchos casos relacionados únicamente con miocarditis, que prácticamente no se observan en Polonia.

PAP: La enfermedad de Lyme es curable, pero no el 100 por ciento de las veces. ¿Podremos vivir con ello durante varias décadas?

MP: Estos casos son muy raros. La enfermedad de Lyme tiene una sensibilidad muy amplia a muchos antibióticos y las personas reciben estos antibióticos “en el camino” debido a otras indicaciones, por lo que incluso si no han sido tratados conscientemente antes para la enfermedad de Lyme, aún se les puede diagnosticar la enfermedad de Lyme. Tampoco existe la enfermedad de Lyme seronegativa, es decir, con pruebas de anticuerpos negativas. También hemos verificado casos similares varias veces. Sin embargo, la enfermedad de Lyme se puede contraer varias veces: una enfermedad previa no proporciona inmunidad contra infecciones posteriores.

PAP: ¿Cuántos pacientes con sospecha de enfermedad de Lyme acuden al SPWSZ de Szczecin?

MP: En la Clínica de Enfermedades Infecciosas, atendemos entre 40 y 50 personas por día a quienes se les sospecha o se les ha diagnosticado la enfermedad de Lyme, es decir, unas 200 personas por semana. Algunas de estas personas sólo vienen para controles porque, por ejemplo, son trabajadores forestales que están frecuentemente expuestos a las garrapatas y deben ser controlados una vez cada seis meses o un año. La enfermedad de Lyme temprana ocurre varias veces a la semana. Estos pacientes acuden principalmente a sus médicos de atención primaria.

Bab: Entonces, si vemos una señal, ¿no vamos a la sala de emergencias?

MP: No es necesario. Puedes intentar eliminarlo tú mismo. Las trampas para garrapatas están disponibles en las farmacias. Desinfectamos la zona tras la picadura, pero no utilizamos pomadas con esteroides, por ejemplo, para no oscurecer la imagen. Necesitamos controlar el sitio de la picadura. El eritema característico de la enfermedad de Lyme comienza a aumentar entre el tercer y quinto día, hasta un mes. Si no aparece nada, cerramos el caso. Si aparece un enrojecimiento que supera el diámetro de una moneda de cinco eslotis, acudimos al hospital de atención primaria. Puede obtener su primer antibiótico de su médico de cabecera. Si informamos unos días después de la picadura, no se harán pruebas de enfermedad de Lyme porque serán negativas. La respuesta del sistema inmunológico dura de dos a cuatro semanas.

PAP: ¿La mayoría de las picaduras no provocan infección?

MP: El riesgo de transmisión de enfermedades depende de cuánto tiempo lleva alimentándose la garrapata incrustada en la piel, cuánto tiempo ha estado bebiendo y con qué ha sido infectada. Como regla general, el riesgo es del 5 por ciento. Recomendamos que si alguien tiene varias picaduras de garrapata, contacte a su médico de cabecera.

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Profesor Ph.D. norte. El médico Miłosz Parczewski es consultor nacional en enfermedades infecciosas y médico jefe de enfermedades infecciosas del Hospital General Regional Autónomo de Szczecin; Dirige la Clínica de Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Tropicales e Inmunodeficiencia Adquirida de la Universidad Médica de Pomerania en Szczecin; Es presidente de la Sociedad Científica Polaca contra el SIDA y vicepresidente de la Sociedad Europea de Medicina del SIDA.

Entrevistado por: Tomasz Maciejewski (PAP)